Page 30 - Takoma Park Benefits Guide 2022
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Resumen de beneficios de BlueChoice HMO HSA/HRA Bronze 6100 ON/OFF
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Deducible no integrado
Servicios Dentro de la red usted paga 1
Visite www.carefirst.com/doctor para encontrar proveedores y centros
LÍNEA DE ASESORAMIENTO DE ENFERMERÍA DISPONIBLE LAS 24 HORAS
Asesoramiento gratuito de un enfermero Cuando su médico no esté disponible, llame al 800-535-9700 para hablar con un
registrado. enfermero registrado sobre las preguntas de salud que tenga y las opciones de
Visite www.carefirst.com/needcare para tratamiento.
obtener más información sobre las opciones
de atención.
PROGRAMA DE BIENESTAR Y BLUE REWARDS
Visite www.carefirst.com/sharecare para Usted tiene acceso a un programa de bienestar integral como parte de su plan médico.
obtener más información. También tiene Blue Rewards, un programa de incentivos en el que puede obtener
recompensas por completar ciertas actividades.
DEDUCIBLE MÉDICO ANUAL (período de beneficios) 2
Individual/familiar $6,100 individual/$12,200 familiar (por separado)
GASTOS DE BOLSILLO MÁXIMOS ANUALES (período de beneficios) 3,4
Individual/familiar $6,900 individual/$13,800 familiar (por separado)
SERVICIOS PREVENTIVOS
Atención preventiva de niños sanos Sin cargo*
(incluidos exámenes y vacunas)
Examen físico para adultos (incluida la visita Sin cargo*
ginecológica de rutina)
Examen de detección de cáncer de mama Sin cargo*
Prueba de Papanicolaou Sin cargo*
Examen de detección de cáncer de próstata Sin cargo*
Prueba de detección de cáncer colorrectal Sin cargo*
SERVICIOS DE PCP Y ESPECIALISTAS
5
CARGOS DEL CENTRO : además de los copagos Deducible, luego, $50 por visita
y coseguros de los médicos que se enumeran
a continuación, si un servicio se presta en un
campus hospitalario, se AGREGA el cargo del
centro si corresponde (también se aplica a la
inseminación artificial y la fertilización in vitro
de la página 2)
Visitas al consultorio por enfermedad: PCP 5,6 Deducible, luego, $50 por visita
Visitas al consultorio por enfermedad: Deducible, luego, $100 por visita
especialista 5,6
Pruebas de la alergia 5 Deducible, luego, $100 por visita
Vacunas contra la alergia 5 Deducible, luego, $100 por visita
Fisioterapia, terapia del habla o terapia Deducible, luego, $100 por visita
ocupacional 5
(limitado a 30 visitas/enfermedad o lesión/
período de beneficios)
Quiropráctica 5 Deducible, luego, $100 por visita
(limitado a 20 visitas/período de beneficios)
Acupuntura 5 Deducible, luego, $100 por visita
SUM5575-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)
