Page 29 - Takoma Park Benefits Guide 2022
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Resumen de beneficios de BluePreferred PPO HSA/HRA Silver 2000
Nota: Un beneficio permitido es la tarifa que los proveedores de la red están de acuerdo en aceptar por un servicio en particular. El proveedor
no puede cobrarle al miembro más de este monto por ningún servicio cubierto. Por ejemplo: El Dr. Carson le cobra $100 a un paciente enfermo
por atenderlo. Para formar parte de la red de CareFirst, acordó cobrar $50 por la visita. El miembro pagará su copago, coseguro o deducible (si
corresponde) y CareFirst pagará el monto restante hasta un máximo de $50.
Sin copago ni coseguro.
1 Cuando más de un proveedor presta varios servicios el mismo día, los miembros deben pagar por cada proveedor.
2 El deducible dentro y fuera de la red y los gastos máximos de bolsillo no se contribuyen entre sí.
3 Total - Solo para cobertura familiar: Se debe alcanzar el deducible familiar antes de que cualquier miembro comience a recibir los beneficios.
Un miembro o cualquier combinación de miembros pueden alcanzar el deducible.
4 Separado - Solo para cobertura familiar: Cuando un miembro de la familia alcanza el gasto máximo de bolsillo individual, sus servicios estarán
cubiertos al 100% hasta el beneficio permitido. Cada miembro de la familia no puede contribuir más que el monto máximo de gastos de bolsillo
individual. Se debe alcanzar el gasto máximo de bolsillo familiar antes de que los servicios para todos los demás miembros de la familia estén
cubiertos al 100% hasta el beneficio permitido. El gasto máximo de bolsillo incluye deducibles, copagos y coseguro.
5 Todos los costos de medicamentos están sujetos al gasto máximo de bolsillo dentro de la red.
6 Si un servicio se presta en un campus de un hospital, podría recibir dos facturas, una del médico y otra del centro.
7 Por "Servicios de telemedicina", se refiere al uso de una combinación de audio interactivo, que incluye una conversación telefónica solo por
audio entre un proveedor de cuidado de la salud y el Miembro cuando lo requiera la ley, video u otros medios electrónicos utilizados con fines
de diagnóstico, consulta o tratamiento. El uso del correo electrónico, los cuestionarios en línea o fax no se considera un servicio de telemedicina.
8 Si el beneficio fuera de la red se enumera como contribuyente al deducible dentro de la red, también contribuye al gasto máximo de bolsillo
dentro de la red.
9 Los miembros que no pueden concebir tienen cobertura para la evaluación de los servicios para la infertilidad realizados para confirmar un
diagnóstico de infertilidad y algunas opciones de tratamiento para la infertilidad. Se requiere autorización previa.
10 Excepto para servicios de emergencia o atención de urgencia fuera del área, si un miembro va a una farmacia no participante, el miembro es
responsable del copago/coseguro del medicamento más la diferencia entre el cargo permitido y el cargo real de ese medicamento (denominado
monto facturado por el saldo). El monto facturado del saldo no contribuye al gasto máximo de bolsillo.
11 Los beneficios para medicamentos especiales solo están disponibles cuando los medicamentos especializados se compran en una farmacia
especializada y los dispensa en la red de farmacias especializadas exclusivas.
12 Si un medicamento genérico está disponible para un medicamento de marca preferido, el medicamento de marca preferido pasa al nivel del
medicamento de marca no preferido.
13 Si un proveedor receta un medicamento de marca no preferido y el miembro elige el medicamento de marca no preferido cuando hay un
medicamento genérico disponible, el miembro deberá pagar el copago o coseguro correspondiente, según se establece en la lista de beneficios,
más la diferencia entre el precio del medicamento de marca no preferido y el medicamento genérico, hasta el costo del medicamento. Este
monto no contribuirá al gasto máximo de bolsillo.
No todos los servicios y procedimientos están cubiertos por el contrato de beneficios. Este resumen es solo para fines comparativos y
no crea derechos no otorgados a través del plan de beneficios.
Los beneficios descritos se emiten con los números de formulario: MD/CF/GC (1/14); MD/CF/SG/2019 GC AMEND (1/19); MD/CF/SG/PPO/EOC (R.
1/22); MD/GHMSI/DOL APPEAL (R. 9/11); MD/CF/SHOP/PPO DOCS (R. 1/17); MD/CF/SHOP/BP PPO CDH/BRZ 6200 (1/22); MD/CF/SHOP/BP PPO
CDH/SIL 2400 (1/22); MD/CF/SHOP/BP PPO/GOLD 1000 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO CDH/SIL 1500 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO CDH/SIL 2000 (1/22);
MD/CF/SG/BP PPO CDH/SIL 2100 70 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/GOLD 500 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/GOLD 1000 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/GOLD
1500 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/PLAT 0 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/PLAT 500 (1/22); MD/CF/SG/BP PPO/SIL 1500 (1/22); MD/CF/BLUECARD (5/12);
MD/CF/MEM/BLCRD (1/12); MD/CF/ANCILLARY AMEND (10/12); MD/CF/SG/ELIG AMEND (1/17); MD/CF/SG/2022 AMEND (1/22); MD/CF/SG/PPO/AUTH
AMEND (1/20); MD/CF/GRP/FAM PLAN (1/20); GHMSI – DISCLOSURE 10/15; MD NCA-HEALTH GUARANTY 10/12; MD/CF/SG/PPO/INCENT (R. 1/22);
MD/CF/SHOP/PARTNER (1/14); MD/PT PROTECT (9/10); MD/CF/ELIG (1/14) y cualquier corrección. CFMI/GC (1/14); CFMI/SG/2019 GC AMEND (1/19);
CFMI/SG/PPO/EOC (R. 1/22); CFMI/DOL APPEAL (R. 9/11); CFMI/SHOP/PPO DOCS (R. 1/17); CFMI/SHOP/BP PPO CDH/BRZ 6200 (1/22); CFMI/SHOP/BP
PPO CDH/SIL 2400 (1/22); CFMI/SHOP/BP PPO/GOLD 1000 (1/22); CFMI/SG/BP PPO CDH/SIL 1500 (1/22); CFMI/SG/BP PPO CDH/SIL 2000 (1/22);
CFMI/SG/BP PPO CDH/SIL 2100 70 (1/22); CFMI/SG/BP PPO/GOLD 500 (1/22); CFMI/SG/BP PPO/GOLD 1000 (1/22); CFMI/SG/BP PPO/GOLD 1500
(1/22); CFMI/SG/BP PPO/PLAT 0 (1/22); CFMI/SG/BP PPO/PLAT 500 (1/22); CFMI/SG/BP PPO/SIL 1500 (1/22); CFMI/BLUECARD (5/12);
CFMI/BLUECARD-MEMBER (1/12); MD/CFMI/ANCILLARY AMEND (10/12); CFMI/SG/ELIG AMEND (1/17); CFMI/SG/2022 AMEND (1/22);
CFMI/SG/PPO/AUTH AMEND (1/20); CFMI/GRP/FAM PLAN (1/20); CFMI-DISCLOSURE 10/15; CF-HEALTH GUARANTY 10/12; CFMI/SG/PPO/INCENT
(R. 1/22); CFMI/SHOP/PARTNER (1/14); MD/PT PROTECT (9/10); CFMI/ELIG (1/14) y cualquier corrección.
CareFirst BlueCross BlueShield es el nombre comercial compartido de CareFirst of Maryland, Inc., y Group Hospitalization and Medical Services, Inc., que son titulares de licencias
independientes de Blue Cross and Blue Shield Association. BLUE CROSS®, BLUE SHIELD® y los símbolos de la cruz y del escudo son marcas de servicio registradas de
Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de los planes Blue Cross and Blue Shield independientes.
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