Page 33 - Takoma Park Benefits Guide 2022
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Resumen de beneficios de BlueChoice HMO HSA/HRA Bronze 6100 ON/OFF
SHOP
Nota: Un beneficio permitido es la tarifa que los proveedores de la red están de acuerdo en aceptar por un servicio en particular. El proveedor
no puede cobrarle al miembro más de este monto por ningún servicio cubierto. Por ejemplo: El Dr. Carson le cobra $100 a un paciente enfermo
por atenderlo. Para formar parte de la red de CareFirst, acordó cobrar $50 por la visita. El miembro pagará su copago, coseguro o deducible (si
corresponde) y CareFirst pagará el monto restante hasta un máximo de $50.
Sin copago ni coseguro.
1 Cuando más de un proveedor presta varios servicios el mismo día, los miembros deben pagar por cada proveedor.
2 Separado - Solo para cobertura familiar: Cuando un miembro de la familia alcanza el deducible individual, puede comenzar a recibir beneficios.
Cada miembro de la familia no puede aportar más que el monto deducible individual. Se debe alcanzar el deducible familiar antes de que los
demás miembros de la familia puedan comenzar a recibir beneficios.
3 Separado - Solo para cobertura familiar: Cuando un miembro de la familia alcanza el gasto máximo de bolsillo individual, sus servicios estarán
cubiertos al 100% hasta el beneficio permitido. Cada miembro de la familia no puede contribuir más que el monto máximo de gastos de bolsillo
individual. Se debe alcanzar el gasto máximo de bolsillo familiar antes de que los servicios para todos los demás miembros de la familia estén
cubiertos al 100% hasta el beneficio permitido. El gasto máximo de bolsillo incluye deducibles, copagos y coseguro.
4 Todos los costos de medicamentos están sujetos al gasto máximo de bolsillo dentro de la red.
5 Si un servicio se presta en un campus de un hospital, podría recibir dos facturas, una del médico y otra del centro.
6 Por "Servicios de telemedicina", se refiere al uso de una combinación de audio interactivo, que incluye una conversación telefónica solo por
audio entre un proveedor de cuidado de la salud y el Miembro cuando lo requiera la ley, video u otros medios electrónicos utilizados con fines
de diagnóstico, consulta o tratamiento. El uso del correo electrónico, los cuestionarios en línea o fax no se considera un servicio de telemedicina.
7 Los miembros que accedan a los servicios de laboratorio dentro del área de servicios de CareFirst (Maryland, D.C., Northern Virginia) deben
usar LabCorp como centro de pruebas de laboratorio y un centro independiente/ no hospitalario para radiografías e imágenes de especialidad.
8 Los miembros que no pueden concebir tienen cobertura para la evaluación de los servicios para la infertilidad realizados para confirmar un
diagnóstico de infertilidad y algunas opciones de tratamiento para la infertilidad. Se requiere autorización previa.
9 Los beneficios para medicamentos especiales solo están disponibles cuando los medicamentos especializados se compran en una farmacia
especializada y los dispensa en la red de farmacias especializadas exclusivas.
10 Si un medicamento genérico está disponible para un medicamento de marca preferido, el medicamento de marca preferido pasa al nivel del
medicamento de marca no preferido.
11 Si un proveedor receta un medicamento de marca no preferido y el miembro elige el medicamento de marca no preferido cuando hay un
medicamento genérico disponible, el miembro deberá pagar el copago o coseguro correspondiente, según se establece en la lista de beneficios,
más la diferencia entre el precio del medicamento de marca no preferido y el medicamento genérico, hasta el costo del medicamento. Este
monto no contribuirá al gasto máximo de bolsillo.
Recordatorio: Para inscribirse en los planes HMO, HMO Referral y Plus, los miembros deben vivir o trabajar dentro del área de servicio
de CareFirst de Maryland, Washington, D. C., o Northern Virginia.
Nota: Después de inscribirse en CareFirst BlueChoice, deberá seleccionar un proveedor de cuidado primario (PCP, Primary Care Provider).
Para seleccionar un PCP, en www.carefirst.com/ findadoc puede obtener la lista más actualizada de PCP de nuestro directorio de
proveedores en línea. También puede llamar al número de Servicios para miembros que figura al reverso de su tarjeta de identificación
de CareFirst para obtener ayuda con la selección de un PCP u obtener una copia impresa del directorio de proveedores de
CareFirst BlueChoice.
No todos los servicios y procedimientos están cubiertos por el contrato de beneficios. Este resumen es solo para fines comparativos y
no crea derechos no otorgados a través del plan de beneficios.
Los beneficios descritos se emiten con los números de formulario: MD/CFBC/SHOP/GC (1/14); MD/CFBC/SHOP/2019 GC AMEND (1/19);
MD/CFBC/SHOP/HMO/EOC (R. 1/22); MD/CFBC/DOL APPEAL (R. 9/11); MD/CFBC/SHOP/HMO DOCS (R. 1/17); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/BRZ
6100 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL 1500 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL 2400 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL
3000 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA/GOLD 1000 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA/GOLD 1500 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA/SIL 5000 (1/22);
MD/CFBC/SHOP/HMO VALUE/BRONZE 6000 (1/22); MD/CFBC/BLCRD (5/12); MD/CFBC/MEM/BLCRD (1/12); MD/CFBC/SHOP/2022 AMEND
(1/22);MD/CFBC/SHOP/ELIG AMEND (R. 1/19); MD/CFBC/SG/PLUS/HMO/AUTH AMEND (1/20); MD/CFBC/GRP/FAM PLAN (1/20); CFBC – DISCLOSURE
12/13; MD/CFBC/SG/HMO-POS IN/INCENT (R. 1/22); MD/CFBC/SHOP/PARTNER (1/14); MD/PT PROTECT (9/10); MD/CFBC/SHOP/ELIG (1/14) y cualquier
corrección. MD/CFBC/GC (1/14); MD/CFBC/SG/2019 GC AMEND (1/19); MD/CFBC/SG/HMO-POS/EOC (1/22);MD/CFBC/DOL APPEAL (R. 9/11);
MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/BRZ 6100 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL 1500 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL 2400 (1/22);
MD/CFBC/SHOP/HMO OA CDH/SIL 3000 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA/GOLD 1000 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO OA/GOLD 1500 (1/22);
MD/CFBC/SHOP/HMO OA/SIL 5000 (1/22); MD/CFBC/SHOP/HMO VALUE/BRONZE 6000 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/BRZ 6500 90 (1/22);
MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/GOLD 1500 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/GOLD 1500 90 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/SIL 2000 (1/22);
MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/SIL 2100 70 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA CDH/SIL 3000 70 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA/GOLD 500 (1/22);
MD/CFBC/SG/HMO OA/GOLD 3000 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA/PLAT 0 (1/22); MD/CFBC/SG/HMO OA/SIL 1500 (1/22); MD/CFBC/BLCRD (5/12);
MD/CFBC/MEM/BLCRD (1/12); MD/CFBC/SG/ELIG AMEND (1/17); MD/CFBC/SG/2022 AMEND (1/22); MD/CFBC/SG/PLUS/HMO/AUTH AMEND (1/20);
MD/CFBC/GRP/FAM PLAN (1/20); CFBC – DISCLOSURE 12/13; MD/CFBC/SG/HMO-POS IN/INCENT (R. 1/22); MD/CFBC/SHOP/PARTNER (1/14); MD/PT
PROTECT (9/10); MD/CFBC/ELIG (1/14) y cualquier corrección.
CareFirst BlueChoice, Inc. es un titular de licencia independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. BLUE CROSS®, BLUE SHIELD® y los símbolos de la cruz y del escudo
son marcas de servicio registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de los planes Blue Cross and Blue Shield independientes.
SUM5575-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)
