Page 28 - Takoma Park Benefits Guide 2022
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Resumen de beneficios de BluePreferred PPO HSA/HRA Silver 2000
Servicios Dentro de la red usted paga 1 Fuera de la red usted paga 1
ATENCIÓN PEDIÁTRICA DENTAL (hasta el final del año calendario en el que el dependiente cumple 19 años)
Deducible dental anual $25 $50
Clase I. Servicios preventivos y de diagnóstico: Sin cargo* 20% del beneficio permitido
exámenes (dos por año). Limpiezas (dos por
año), tratamientos con flúor (dos por año),
selladores, radiografías de aleta de mordida
(dos por año), radiografías de la boca
completa (una cada tres años)
Clase II. Servicios básicos: empastes Deducible, luego, 20% del beneficio Deducible, luego, 40% del beneficio
(amalgama o compuesto), extracciones permitido permitido
simples, periodoncia no quirúrgica
Clase III. Servicios especializados: periodoncia Deducible, luego, 20% del beneficio Deducible, luego, 40% del beneficio
quirúrgica, endodoncia y cirugía oral permitido permitido
Clase IV. Servicios especializados: coronas Deducible, luego, 50% del beneficio Deducible, luego, 65% del beneficio
restaurativas, dentaduras postizas, permitido permitido
incrustaciones y sobreincrustaciones
Clase V. Servicios de ortodoncia médicamente 50% del beneficio permitido 65% del beneficio permitido
necesarios
SUM5598-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)
