Page 27 - Takoma Park Benefits Guide 2022
P. 27
Resumen de beneficios de BluePreferred PPO HSA/HRA Silver 2000
Servicios Dentro de la red usted paga 1 Fuera de la red usted paga 1
TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS (los miembros son responsables de las tarifas del médico
y del centro)
Visitas al consultorio Deducible, luego, $25 por visita Deducible, luego, $70 por visita
Servicios ambulatorios
■ Centro Deducible, luego, $50 por visita Sin cargo* después del deducible
■ Médico Deducible, luego, $50 por visita Sin cargo* después del deducible
Servicios para pacientes internados
■ Centro Deducible, luego, $500 por día (pago Deducible, luego, $600 por día (pago
máximo de 3 días por admisión) máximo de 3 días por admisión)
■ Médico Deducible, luego, $50 por visita Deducible, luego, $70 por visita
DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS
Equipo médico duradero Deducible, luego, 25% del beneficio Deducible, luego, 45% del beneficio
permitido permitido
Audífonos Deducible, luego, 25% del beneficio Deducible, luego, 45% del beneficio
(limitado a un audífono por oído con permitido permitido
discapacidad auditiva cada 36 meses)
MEDICAMENTOS RECETADOS 10,11
Lista de medicamentos cubiertos Visite www.carefirst.com/acarx para encontrar la lista de medicamentos cubiertos
Deducible anual para medicamentos Sujeto a un deducible combinado para atención médica y medicamentos recetados
recetados (no aplica para insulina de marca preferida y no preferida)
Medicamentos preventivos Sin cargo*
Suministros para la diabetes, medicamentos Sin cargo* después del deducible
orales para la quimioterapia y medicamentos
para el tratamiento asistido
Medicamentos genéricos Deducible por suministro para 30 días, luego $10;
Deducible por suministro para 90 días, luego $20 (solo medicamentos de
mantenimiento)
Medicamentos de marca preferidos (insulina Deducible por suministro para 30 días, luego $45;
12
preferida $0) Deducible por suministro para 90 días, luego $90 (solo medicamentos de
mantenimiento)
Medicamentos de marca no preferidos 13 Suministros para 30 días Deducible, luego $65;
(insulina no preferida por un máximo de $30 Deducible por suministro para 90 días, luego $130 (solo medicamentos de
por 30 días/$60 por 90 días) mantenimiento)
Medicamentos especializados preferidos (se Deducible por suministro para 30 días, luego 50% hasta $100 máximo;
deben surtir a través de la red de farmacias Deducible por suministro para 90 días, luego 50% hasta $200 máximo (solo
especializadas exclusivas) medicamentos de mantenimiento)
Medicamentos especializados no preferidos Deducible por suministro para 30 días, luego 50% hasta un máximo de $150;
(se deben surtir a través de la red de Deducible por suministro para 90 días, luego 50% hasta un máximo de $300 (solo
farmacias especializadas exclusivas) medicamentos de mantenimiento)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA PEDIÁTRICA (hasta el final del año calendario en el que el dependiente cumple 19 años)
Examen de rutina (limitado a una visita/ Sin cargo* Cargo total menos un reembolso de $40
período de beneficios)
Marcos y lentes de contacto: solo de la Sin cargo* Se aplican reembolsos
colección pediátrica
Anteojos Sin cargo* Se aplican reembolsos
SUM5598-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)
