Page 31 - Takoma Park Benefits Guide 2022

Resumen de beneficios de BlueChoice HMO HSA/HRA Bronze 6100 ON/OFF SHOP

Servicios Dentro de la red usted paga 1
SERVICIOS INMEDIATOS Y DE EMERGENCIA​
Atención de conveniencia (clínicas médicas en​ Deducible, luego, $50 por visita​
establecimientos minoristas, como​
CVS MinuteClinic o Walgreens Healthcare Clinic)​
Centro de atención de urgencia​ Deducible, luego, $100 por visita​
(como Patient First o ExpressCare)​
Servicios de la sala de emergencias del hospital​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $250 por visita (no aplica si el paciente es admitido)​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​
Ambulancia (si es médicamente necesaria)​ Deducible, luego, $100 por servicio​
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO​
Laboratorio 7​ ​
■ LabCorp​ Deducible, luego, $50 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $75 por visita​
Radiografías 7​ ​
■ Centro independiente o no hospitalario​ Deducible, luego, $75 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $125 por visita​
Diagnóstico por imágenes 7​ ​
■ Centro independiente o no hospitalario​ Deducible, luego, $250 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $400 por visita​
CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN (los miembros deben pagar las tarifas del médico y del centro)​
Cirugía ambulatoria (no hospitalaria)​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $300 por visita​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​
Cirugía ambulatoria (hospitalaria)​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $450 por visita​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​
Cirugía y servicios hospitalarios para pacientes​ ​
internados​
■ Centro​ Deducible, luego, $500 por admisión​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​
ALTERNATIVAS HOSPITALARIAS​
Cuidado de salud en el hogar​ Sin cargo* después del deducible​
Cuidados paliativos​ Sin cargo* después del deducible​
Centro de enfermería especializada​ Deducible, luego, $100 por admisión​
(limitado a 100 días/período de beneficios)​
MATERNIDAD​
Visitas preventivas al consultorio prenatales y​ Sin cargo*​
de posparto​
Servicios de parto y de hospitalización​ Deducible, luego, $500 por admisión​
Inseminación artificial e intrauterina 5,8​ Deducible, luego, $50 por visita​
Procedimientos de fertilización in vitro 5,8​ No está cubierto​
TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DE ABUSO DE SUSTANCIAS (los miembros son responsables de las tarifas del médico​
y del centro)​
Visitas al consultorio​ Deducible, luego, $50 por visita​
Servicios ambulatorios​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $50 por visita​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​
Servicios para pacientes internados​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $500 por admisión​
■ Médico​ Deducible, luego, $100 por visita​

SUM5575-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)​