Page 26 - Takoma Park Benefits Guide 2022

Resumen de beneficios de BluePreferred PPO HSA/HRA Silver 2000

Servicios Dentro de la red usted paga 1 Fuera de la red usted paga 1
SERVICIOS INMEDIATOS Y DE EMERGENCIA​
Atención de conveniencia (clínicas médicas​ Deducible, luego, $25 por visita​ Deducible, luego, $70 por visita​
en establecimientos minoristas, como​
CVS MinuteClinic o​
Walgreens Healthcare Clinic)​
Centro de atención de urgencia 8​ Deducible, luego, $100 por visita​ Dentro de la red Deducible, luego, $100​
(como Patient First o ExpressCare)​ por visita​
Servicios de la sala de emergencias del​ ​ ​
hospital 8​
■ Centro​ Deducible, luego, $250 por visita (no aplica​ Dentro de la red Deducible, luego, $250​
si el paciente es admitido)​ por visita (no aplica si el paciente es​
admitido)​
■ Médico​ Deducible, luego, $50 por visita​ Dentro de la red Deducible, luego, $50​
por visita​
Ambulancia (si es médicamente necesaria) 8​ Deducible, luego, $50 por servicio​ Dentro de la red Deducible, luego, $50​
por servicio​
SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO​
Laboratorio​ ​ ​
■ Centro independiente o no hospitalario​ Deducible, luego, $25 por visita​ Deducible, luego, $75 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $50 por visita​ Deducible, luego, $150 por visita​
Radiografías​ ​ ​
■ Centro independiente o no hospitalario​ Deducible, luego, $50 por visita​ Deducible, luego, $100 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $100 por visita​ Deducible, luego, $150 por visita​
Diagnóstico por imágenes​ ​ ​
■ Centro independiente o no hospitalario​ Deducible, luego, $250 por visita​ Deducible, luego, $300 por visita​
■ Hospital​ Deducible, luego, $500 por visita​ Deducible, luego, $550 por visita​
CIRUGÍA Y HOSPITALIZACIÓN (los miembros deben pagar las tarifas del médico y del centro)​
Cirugía ambulatoria (no hospitalaria)​ ​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $300 por visita​ Deducible, luego, $400 por visita​
■ Médico​ Deducible, luego, $50 por visita​ Deducible, luego, $70 por visita​
Cirugía ambulatoria (hospitalaria)​ ​ ​
■ Centro​ Deducible, luego, $400 por visita​ Deducible, luego, $500 por visita​
■ Médico​ Deducible, luego, $50 por visita​ Deducible, luego, $70 por visita​
Cirugía y servicios hospitalarios para​ ​ ​
pacientes internados​
■ Centro​ Deducible, luego, $500 por día (pago​ Deducible, luego, $600 por día (pago​
máximo de 3 días por admisión)​ máximo de 3 días por admisión)​
■ Médico​ Deducible, luego, $50 por visita​ Deducible, luego, $70 por visita​
ALTERNATIVAS HOSPITALARIAS​
Cuidado de salud en el hogar​ Sin cargo* después del deducible​ Deducible, luego, $70 por visita​
Cuidados paliativos​ Sin cargo* después del deducible​ Deducible, luego, $70 por visita​
Centro de enfermería especializada​ Deducible, luego, $50 por día​ Deducible, luego, $70 por día​
(limitado a 100 días/período de beneficios)​
MATERNIDAD​
Visitas preventivas al consultorio prenatales​ Sin cargo*​ Deducible, luego, $70 por visita​
y de posparto​
Servicios de parto y de hospitalización​ Deducible, luego, $500 por día (pago​ Deducible, luego, $600 por día (pago​
máximo de 3 días por admisión)​ máximo de 3 días por admisión)​
Inseminación artificial e intrauterina 6,9​ Deducible, luego, $25 por visita​ Deducible, luego, $70 por visita​
Procedimientos de fertilización in vitro 6,9​ No está cubierto​ No está cubierto​

SUM5598-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)​