Page 32 - Takoma Park Benefits Guide 2022
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Resumen de beneficios de BlueChoice HMO HSA/HRA Bronze 6100 ON/OFF SHOP
Servicios Dentro de la red usted paga 1
DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS
Equipo médico duradero Deducible, luego, 25% del beneficio permitido
Audífonos Deducible, luego, 25% del beneficio permitido
(limitado a un audífono por oído con
discapacidad auditiva cada 36 meses)
MEDICAMENTOS RECETADOS 9
Lista de medicamentos cubiertos Visite www.carefirst.com/acarx para encontrar la lista de medicamentos cubiertos
Deducible anual para medicamentos recetados Sujeto a un deducible combinado para atención médica y medicamentos recetados
(no aplica para insulina de marca preferida y no preferida)
Medicamentos preventivos Sin cargo*
Suministros para la diabetes, medicamentos Sin cargo* después del deducible
orales para la quimioterapia y medicamentos
para el tratamiento asistido
Medicamentos genéricos Deducible por suministro para 30 días, luego $10;
Deducible por suministro para 90 días, luego $20 (solo medicamentos de
mantenimiento)
10
Medicamentos de marca preferidos (insulina Deducible por suministro para 30 días, luego $45;
preferida $0) Deducible por suministro para 90 días, luego $90 (solo medicamentos de
mantenimiento)
Medicamentos de marca no preferidos 11 Suministros para 30 días Deducible, luego $65;
(insulina no preferida por un máximo de $30 Deducible por suministro para 90 días, luego $130 (solo medicamentos de
por 30 días/$60 por 90 días) mantenimiento)
Medicamentos especializados preferidos (se Deducible por suministro para 30 días, luego 50% hasta $100 máximo;
deben surtir a través de la red de farmacias Deducible por suministro para 90 días, luego 50% hasta $200 máximo (solo
especializadas exclusivas) medicamentos de mantenimiento)
Medicamentos especializados no preferidos Deducible por suministro para 30 días, luego 50% hasta un máximo de $150;
(se deben surtir a través de la red de farmacias Deducible por suministro para 90 días, luego 50% hasta un máximo de $300 (solo
especializadas exclusivas) medicamentos de mantenimiento)
ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA PEDIÁTRICA (hasta el final del año calendario en el que el dependiente cumple 19 años)
Examen de rutina (limitado a una visita/período Dentro de la red-Sin cargo*
de beneficios)
Marcos y lentes de contacto: solo de la Dentro de la red-Sin cargo*
colección pediátrica
Anteojos Dentro de la red-Sin cargo*
ATENCIÓN PEDIÁTRICA DENTAL (hasta el final del año calendario en el que el dependiente cumple 19 años)
Deducible dental anual Dentro de la red-$25; Fuera de la red-$50
Clase I. Servicios preventivos y de diagnóstico: Dentro de la red-Sin cargo*
exámenes (dos por año). Limpiezas (dos por
año), tratamientos con flúor (dos por año),
selladores, radiografías de aleta de mordida
(dos por año), radiografías de la boca completa
(una cada tres años)
Clase II. Servicios básicos: empastes (amalgama Dentro de la red-Deducible, luego, 20% del beneficio permitido; Fuera de la
o compuesto), extracciones simples, red-Deducible, luego, 40% del beneficio permitido
periodoncia no quirúrgica
Clase III. Servicios especializados: periodoncia Dentro de la red-Deducible, luego, 20% del beneficio permitido; Fuera de la
quirúrgica, endodoncia y cirugía oral red-Deducible, luego, 40% del beneficio permitido
Clase IV. Servicios especializados: coronas Dentro de la red-Deducible, luego, 50% del beneficio permitido; Fuera de la
restaurativas, dentaduras postizas, red-Deducible, luego, 65% del beneficio permitido
incrustaciones y sobreincrustaciones
Clase V. Servicios de ortodoncia médicamente Dentro de la red-50% del beneficio permitido; Fuera de la red-65% del beneficio
necesarios permitido
SUM5575-1P_SPA (9/21) ■ MD ■ 2022 2-50 ACA Compliant (Can be sold as HDHP)
